วัคซีนและออทิสติก: มีลิงค์หรือไม่?

ตรวจสอบทางการแพทย์โดยLeigh Ann Anderson, PharmD. ปรับปรุงล่าสุดเมื่อวันที่ 9 เมษายน 2021




ดูแบบสไลด์โชว์ ดูสไลด์ก่อนหน้า ดูสไลด์ถัดไป

ออทิสติกหรือ ASD คืออะไร?

ออทิสติกหรือที่เรียกว่าความผิดปกติของออทิสติกสเปกตรัม (ASD)เป็นโรคพัฒนาการทางสมองในเด็กที่นำไปสู่ปัญหาด้านการสื่อสาร พฤติกรรม และปฏิสัมพันธ์ทางสังคม เด็กอาจไม่แสดงอาการจนกว่าจะอายุ 2 หรือ 3 ปี และอาการอาจดำเนินต่อไปตลอดชีวิตของเด็ก

สาเหตุของออทิสติกไม่ทราบแน่ชัด แต่ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่ามีความเชื่อมโยงทางพันธุกรรม นักวิจัยยังศึกษาด้วยว่าปัจจัยแวดล้อมเช่น การติดเชื้อไวรัส ภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ หรือมลพิษทางอากาศ อาจเพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็นออทิสติกได้







ASD พบได้บ่อยในเด็กผู้ชายมากกว่าเด็กผู้หญิง 4 เท่า; เด็กประมาณ 1 ใน 54 คนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ ตามรายงานของศูนย์โรคและการควบคุมแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC)

ไม่มีวิธีรักษาที่เป็นที่รู้จักสำหรับออทิสติกแต่เด็กสามารถเรียนรู้ทักษะใหม่ๆ





วัคซีนเชื่อมโยงกับออทิสติกหรือไม่?

หัวข้อของวัคซีนในเด็กที่นำไปสู่โรคออทิสติกสเปกตรัม (ASD) เป็นเรื่องที่ไม่เคยจางหายไป

การขาดธาตุสังกะสีส่งผลอย่างไรต่อร่างกาย?

กังวลเกี่ยวกับวัคซีนนำไปสู่โรคออทิซึมในปี 2542 และในระยะแรกเกี่ยวข้องกับวัคซีนป้องกันโรคหัด คางทูม และหัดเยอรมัน (MMR)





เนื่องจากวัคซีน MMR มักให้เมื่ออายุ 12 ถึง 15 เดือน และสัญญาณแรกของออทิสติกมักปรากฏขึ้นในเวลานี้ จึงเกิดความกังวลเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างวัคซีน MMRและพัฒนาการของออทิสติก

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ได้ทำการศึกษา 9 เรื่องที่ไม่พบว่ามีความเกี่ยวข้องกันระหว่างวัคซีนที่มีไทเมโรซอลกับ ASD หรือระหว่างวัคซีนโรคหัด คางทูม และหัดเยอรมัน (MMR) กับ ASD ในเด็ก





ในปี 2019 ในการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดที่เคยตีพิมพ์ในหัวข้อนี้ ผู้วิจัยไม่พบหลักฐานว่าวัคซีนโรคหัด คางทูม และหัดเยอรมัน (MMR) ทำให้เกิดออทิสติกเมื่อดูเด็กชาวเดนมาร์กกว่า 650,000 คน ผลลัพธ์นี้เป็นจริงแม้ในขณะที่นักวิจัยมุ่งเน้นไปที่เด็กที่มีความเสี่ยงสูงต่อการพัฒนาออทิสติก ผลลัพธ์ถูกตีพิมพ์ใน พงศาวดารของอายุรศาสตร์ .

น่าเสียดายที่นักวิจัยสงสัยว่าข้อมูลใหม่จะเปลี่ยนความคิดของสิ่งที่เรียกว่า 'anti-vaxxers' อย่างไรก็ตาม พวกเขารู้สึกว่าการศึกษาขนาดใหญ่อาจให้ความมั่นใจแก่ผู้ปกครองบางคนที่เต็มใจฟังวิทยาศาสตร์





แพทย์ผู้เชี่ยวชาญน้ำหนักIn

นอกจากนี้ การศึกษาหลายชิ้นที่รายงานโดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) ได้ให้การรับรองแก่ผู้ปกครองว่าวัคซีนไม่ก่อให้เกิดความหมกหมุ่น

การศึกษาเหล่านี้ประเมินวัคซีนแปดชนิด และยังศึกษาการตอบสนองของเด็กต่อการพัฒนาแอนติเจนจากวัคซีนหลายชนิดในช่วงสองปีแรกของชีวิต นอกจากนี้ CDC พบว่าการได้รับ thimerosal ทั้งในวัยเด็กหรือในครรภ์ไม่เพิ่มความเสี่ยงของเด็ก

การศึกษาเพิ่มเติมจากยุโรป สถาบันการแพทย์ และ American Academy of Pediatrics ได้ยืนยันสิ่งที่ CDC พบ; กลุ่มผู้สนับสนุนผู้ป่วยออทิสติกพูดก็เห็นด้วย

แม้ว่าหลักฐานทางการแพทย์จะสนับสนุนอย่างแข็งขันว่าวัคซีนไม่ก่อให้เกิดออทิสติก แต่ผู้ปกครองจำนวนมากพบว่าข้อมูลมีมากมายมหาศาลหรือเพียงเพิกเฉย ผู้ปกครองบางคนไม่ปฏิบัติตามตารางวัคซีนของลูกและข้ามการฉีดวัคซีน ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดความกังวล

ในการศึกษาของ Kaiser Permanente ตีพิมพ์ใน JAMA กุมารเวชศาสตร์ นักวิจัยพบหลักฐานว่าในเด็กอายุ 4-6 ปี ผู้ที่มีความหมกหมุ่น 'มีโอกาสน้อยอย่างมาก' ที่จะได้รับวัคซีนที่แนะนำอย่างครบถ้วนเมื่อเทียบกับเด็กคนอื่นๆ

อะไรทำให้เกิดความกังวลนี้?

การศึกษาที่ตีพิมพ์ใน มีดหมอ ในปี พ.ศ. 2541 (ปัจจุบันถอนออกจากการตีพิมพ์) ระบุการค้นพบที่ไม่ถูกต้อง เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างวัคซีน MMR กับออทิสติก ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป ผู้เขียนส่วนใหญ่และ มีดหมอ ได้ถอนการค้นพบ

ในสหรัฐอเมริกา มีการเสนอคดีทางกฎหมายหลายคดีเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างออทิสติกกับวัคซีน MMR อย่างไรก็ตาม จากรายงานของ Omnibus Autism Proceeding พบว่าวัคซีน MMR ไม่ว่าจะให้เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับวัคซีนที่ประกอบด้วย thimerosal ไม่ใช่ปัจจัยเชิงสาเหตุในการพัฒนาออทิซึม

ที่เกี่ยวข้อง :วัคซีนเด็ก : คำถามที่ยาก คำตอบตรง ๆ

Thimerosal ยังพบในวัคซีนหรือไม่?

มีการนำ Thimerosal ออกหรือลดจำนวนลงเพื่อติดตามปริมาณในวัคซีนส่วนใหญ่ ยกเว้นขวดฉีดไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาลหลายขนาด Thimerosal ถูกเติมลงในขวดหลายขนาดเพื่อช่วยป้องกันแบคทีเรียที่มากเกินไป

สำหรับผู้ปกครองที่ชื่นชอบรุ่นที่ปราศจากสารกันบูดของไข้หวัดใหญ่มีจำหน่าย; สิ่งที่คุณต้องทำคือขอจากแพทย์หรือเภสัชกรของคุณ คุณอาจต้องตรวจสอบกับประกันของคุณก่อนเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาจะจ่ายค่าแบบฟอร์มปลอดสารกันบูด

Thimerosal เคยพบในตับอักเสบบี ฮีโมฟีลัส อินฟลูเอนเซ วัคซีนชนิดบี (Hib) และวัคซีนคอตีบ บาดทะยัก และไอกรน (DTP) เป็นต้น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้ทำงานร่วมกับผู้ผลิตวัคซีนเพื่อกำจัด thimerosal จากวัคซีนที่แนะนำสำหรับเด็กอายุไม่เกิน 6 ปี ในวัคซีนในวัยเด็กทั่วไปหลายชนิด ไธเมโรซอลไม่เคยมีอยู่

Thimerosal ไม่มีอยู่ในวัคซีน COVID ที่ออกให้สำหรับการอนุญาตใช้ในกรณีฉุกเฉินในสหรัฐอเมริกา หากต้องการดูรายการส่วนประกอบทั้งหมดสำหรับวัคซีน COVID-19 ในสหรัฐอเมริกา ตามลิงค์นี้ .

ในขณะนี้ วัคซีนป้องกันโควิด-19 ที่ได้รับอนุญาตให้ใช้ในเด็กคือวัคซีนไฟเซอร์-BioNTech และใช้ได้เฉพาะในเด็กอายุ 16 ปีขึ้นไปเท่านั้น การศึกษาในกลุ่มประชากรที่อายุน้อยกว่ากำลังดำเนินอยู่

อะไรคืออัตราของความผิดปกติของออทิสติกสเปกตรัม?

อัตราของออทิสติกกำลังเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม อัตราอาจไม่เพิ่มขึ้นเพียงเพราะว่ามีกรณี ASD มากขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเพิ่มขึ้นเนื่องจากคำจำกัดความที่กว้างขึ้นและการวินิจฉัย ASD ที่ดีขึ้น เมื่อจำนวน ASD เพิ่มขึ้น ทรัพยากรชุมชนเพิ่มเติมก็ต้องการเพิ่มขึ้นเช่นกัน เช่น บริการด้านการศึกษาและการตอบสนองต่อครอบครัวที่เด็กมี ASD ร่วมกัน

ตุ่มแดงบนเพลาองคชาตเจ็บ

CDC ได้ติดตามข้อมูลโดยใช้ไซต์เครือข่าย Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) เป้าหมายของเครือข่าย ADDM คือ:

  • อธิบายประชากรเด็กที่เป็นโรค ASD
  • เปรียบเทียบว่า ASD ทั่วไปเป็นอย่างไรในพื้นที่ต่างๆ ของประเทศ
  • ระบุการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นใน ASD เมื่อเวลาผ่านไป
  • ทำความเข้าใจผลกระทบของ ASD และเงื่อนไขที่เกี่ยวข้องในชุมชนสหรัฐอเมริกา

อะไรคือปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยที่สุดสำหรับออทิสติก?

ASD เกิดขึ้นกับทุกกลุ่มเชื้อชาติ ชาติพันธุ์ และเศรษฐกิจและสังคม

ทั่วไปปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคออทิสติกสเปกตรัม (ASD) รวมถึง:

  • มีฝาแฝดกับ ASD หรือประวัติครอบครัวอื่น ๆ
  • เด็กผู้ชายมีแนวโน้มที่จะพัฒนา ASD มากกว่าเด็กผู้หญิงประมาณ 4 เท่า
  • ผู้ปกครองที่มีลูกด้วย ASD มีโอกาส 2% ถึง 18% ที่จะมีบุตรอีกคนที่มีอาการผิดปกติ
  • เด็กที่เกิดจากพ่อแม่ที่มีอายุมากกว่าก็ดูเหมือนจะมีความเสี่ยงสูงเช่นกัน แต่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม
  • เด็กออทิสติกประมาณ 10% มีความผิดปกติทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Rett Syndrome (โดยเฉพาะในเด็กผู้หญิง) หรือ X syndrome ที่เปราะบาง หรือ tuberous sclerosis ซึ่งเนื้องอกที่ไม่ร้ายแรงพัฒนาในสมอง
  • ทารกคลอดก่อนกำหนดที่เกิดก่อนตั้งครรภ์ 26 สัปดาห์อาจมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคออทิสติกสเปกตรัม
  • เด็กกว่า 80% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค ASD มีการวินิจฉัยทางจิตเวช ระบบประสาท โครโมโซมหรือทางพันธุกรรม

การฉีดวัคซีนและภูมิคุ้มกันฝูง

โรคต่างๆ เช่น โรคโปลิโอ โรคไอกรน โรคหัด ฮีโมฟีลัส อินฟลูเอนเซ และโรคคอตีบกำลังหายากมากในสหรัฐฯ เนื่องจากโปรแกรมการฉีดวัคซีนในเด็กได้ผลดี

เมื่อพ่อแม่หยุดฉีดวัคซีนให้ลูก ไม่เพียงแต่ลูกของพวกเขาจะมีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคมากขึ้นเท่านั้น เด็กคนอื่นๆ ในชุมชนของพวกเขา และชุมชนอื่นๆ ก็มีความเสี่ยงสูงเช่นกัน ประโยชน์จากการฉีดวัคซีนอย่างกว้างขวางในการปกป้องชุมชนขนาดใหญ่เรียกว่าภูมิคุ้มกันฝูง

ยิ่งคนได้รับวัคซีนมากเท่าไร โอกาสที่โรคจะแพร่กระจายก็น้อยลงเท่านั้น หากอัตราการฉีดวัคซีนลดลงทั่วประเทศ โรคต่างๆ อาจกลายเป็นเรื่องธรรมดาเหมือนที่เคยเป็นก่อนที่วัคซีนจะมีจำหน่าย

ตัวอย่างเช่น:ไข้ทรพิษเป็นเรื่องราวความสำเร็จที่แท้จริง; มันถูกกำจัดออกจากโลกตั้งแต่ปี 1980 กรณีสุดท้ายที่ทราบของไข้ทรพิษในสหรัฐอเมริกาเกิดขึ้นในปี 1949 และกรณีสุดท้ายของไข้ทรพิษที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติได้รับรายงานในปี 1977 ในโซมาเลีย

ขณะนี้มีการศึกษาในเด็กอย่างต่อเนื่องเพื่อตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิผลของวัคซีนป้องกันโควิด-19 ในเด็กอายุต่ำกว่า 16 ปี และข้อมูลเริ่มต้นจาก Pfizer-BioNTech มีแนวโน้มที่ดี. ในผู้เข้าร่วมอายุ 12-15 ปี วัคซีนไฟเซอร์-BioNTech แสดงให้เห็นประสิทธิภาพ 100% และการตอบสนองของแอนติบอดีที่แข็งแกร่ง และอดทนได้ดี ผลลัพธ์เหล่านี้เกินรายงานในการทดลองของผู้เข้าร่วมอายุ 16-25 ปีที่ได้รับวัคซีนในการวิเคราะห์ก่อนหน้านี้

ปัจจุบันวัคซีนไฟเซอร์-BioNTech ได้รับอนุญาตให้ใช้ในผู้ที่มีอายุ 16 ปีขึ้นไป แต่วัคซีน Moderna และ Janssen (J&J) จะใช้ในผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปเท่านั้น ในที่สุดการอนุมัติวัคซีนของ FDA สำหรับเด็กจะช่วยสร้างภูมิคุ้มกันฝูงสำหรับโรค COVID-19 ทั่วโลก

จะเกิดอะไรขึ้นหากฉันไม่ฉีดวัคซีนให้ลูก?

การฉีดวัคซีนป้องกันการระบาดของโรคที่เกือบจะควบคุมได้ในปัจจุบันเป็นสิ่งสำคัญ

การฉีดวัคซีนเป็นหนึ่งในการกระทำที่สำคัญที่สุดที่เราสามารถทำได้เพื่อปกป้องตนเอง ลูกหลานของเรา และชุมชนของเราจากโรคภัยไข้เจ็บ นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งสำหรับเด็กที่ไม่สามารถฉีดวัคซีนได้เนื่องจากยังเด็กหรือป่วยอยู่

หากมีการนำกรณีของโรคเข้าสู่ชุมชนที่คนส่วนใหญ่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน การระบาดอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากการป้องกันอย่างแพร่หลายที่เรียกว่า 'ภูมิคุ้มกันหมู่' พังทลายลง ภูมิคุ้มกันฝูงหมายถึงความสามารถในการหลีกเลี่ยงโรคติดต่อภายในชุมชน กรณีนี้จะเกิดขึ้นหากมีผู้คนจำนวนมากพอมีภูมิคุ้มกันต่อโรคนี้โดยการสร้างแอนติบอดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากการฉีดวัคซีนหรือการเจ็บป่วยก่อนหน้านี้

ในปี 2000 สหรัฐอเมริกาได้รับการประกาศให้ปลอดโรคหัด

  • แต่นักเดินทางที่ติดเชื้อที่เดินทางมาหรือกลับมายังสหรัฐอเมริกาจากต่างประเทศทำให้เกิดการระบาด และเด็กที่ไม่ได้รับวัคซีนมีความเสี่ยงมากที่สุด การวิจัยแสดงให้เห็น
  • ตามที่เผยแพร่ใน วารสารสมาคมการแพทย์อเมริกัน (JAMA) การระบาดของโรคหัดหลายครั้งเกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาในกลุ่มที่มีอัตราการฉีดวัคซีนต่ำ รวมทั้งในรัฐเท็กซัส นิวยอร์ก และแคลิฟอร์เนียในปี 2014
  • ตามรายงานของ CDC ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคมถึง 31 ธันวาคม 2019 มีผู้ป่วยโรคหัด 1,282 รายได้รับการยืนยันใน 31 รัฐในสหรัฐอเมริกา กรณีส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มคนที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัด

ไอกรน(ไอกรน) ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน ผู้ใหญ่อาจต้องฉีดวัคซีนป้องกันโรคไอกรนซ้ำเพื่อป้องกันเด็กเล็ก

ฉันจะเรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับออทิสติกและวัคซีนได้ที่ไหน

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC), American Academy of Pediatrics และสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ล้วนมีข้อมูลบนเว็บไซต์ของพวกเขาซึ่งมีรายละเอียดการใช้วัคซีนและความเสี่ยงต่อโรคออทิสติกสเปกตรัม (ASD)

ถามคำถามใดๆ ที่คุณอาจมีเกี่ยวกับกุมารแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่นๆ ด้วยเช่นกัน พวกเขาจะมีการอัปเดตล่าสุด

เสร็จสิ้น: วัคซีนและออทิสติก - มีลิงค์ไหม?

ADHD และลูกของคุณ: สัญญาณและตัวเลือกการรักษา

เด็กๆ มีความกระตือรือร้นตามธรรมชาติและมักจะวิ่งหนีหลังเวลานอนเป็นเวลานาน แต่ถ้าลูกของคุณมีสมาธิสั้นด้วยล่ะ เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับสาเหตุ การวินิจฉัย และ...

ข้อควรจำเกี่ยวกับวัยหมดประจำเดือน - สิ่งที่ผู้หญิงทุกคนต้องการทราบ

สังคมมีแนวโน้มที่จะรักษาวัยหมดประจำเดือนเป็นโรค สิ่งที่ควรหลีกเลี่ยงในทุกกรณี แต่วัยหมดประจำเดือนอาจเป็นบวกได้ ไม่มีอารมณ์แปรปรวนประจำเดือน อุบัติเหตุประจำเดือน หรือความกังวลเรื่องการตั้งครรภ์อีกต่อไป ความมั่นใจในตนเองและความรู้ในตนเอง...

แหล่งที่มา

  • Pfizer-BioNTech ประกาศผล Topline เชิงบวกของการศึกษาวัคซีน COVID-19 ที่สำคัญในวัยรุ่น ยา.คอม. การทดลองทางคลินิก เข้าถึงวันที่ 9 เมษายน 2564 ที่ https://www.drugs.com/clinical_trials/pfizer-biontech-announce-positive-topline-results-pivotal-covid-19-vaccine-study-adolescents-19327.html
  • คำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับวัคซีน COVID-19 CDC. เข้าถึงวันที่ 9 เมษายน 2564 ที่ https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/faq.html
  • ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) Thimerosal ในวัคซีน เข้าถึง 19 มีนาคม 2564 ที่ https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/thimerosal/index.html
  • การศึกษาที่ใหญ่ที่สุดเท่าที่เคยมีมาไม่พบความเชื่อมโยงระหว่างวัคซีนโรคหัด ออทิสติก ยา.คอม. เข้าถึงมีนาคม 4, 2019
  • กรณีโรคหัดและการระบาด ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) เข้าถึงเมื่อ 21 มีนาคม 2564 ที่ https://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html
  • Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. หัด, คางทูม, การฉีดวัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมันและออทิสติก: การศึกษาตามรุ่นทั่วประเทศ แอน อินเตอร์ เมดิ [พิมพ์ล่วงหน้า Epub ] ดอย: 10.7326/M18-2101. เข้าถึงเมื่อ 27 มีนาคม 2020.
  • การเคลื่อนไหวต่อต้านวัคซีนที่ส่งผลต่อเด็กออทิสติก (JAMA Pediatrics) ยา.คอม. 26 มีนาคม 2018. เข้าถึง 27 มีนาคม 2020.
  • ความชุกของออทิสติกเพิ่มขึ้น: 1 ใน 68 เด็กที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคออทิสติกสเปกตรัม American Academy of Pediatrics (AAP) เข้าถึงเมื่อ 27 มีนาคม 2020.
  • ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) วัคซีนไม่ทำให้เกิดออทิสติก เข้าถึงเมื่อ 21 มีนาคม 2564 ที่ https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/autism.html
  • Wakefield, AJ, และคณะ หดกลับ: hyperplasia Ileal-lymphoid-nodular, อาการลำไส้ใหญ่บวมไม่เฉพาะเจาะจงและความผิดปกติของพัฒนาการที่แพร่หลายในเด็ก เข้าถึงเมื่อ 21 มีนาคม 2564 ที่ http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(97)11096-0/abstract

ข้อมูลเพิ่มเติม

ปรึกษาผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณเสมอเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลที่แสดงในหน้านี้ใช้กับสถานการณ์ส่วนบุคคลของคุณ